‘Incidenten en bijna-incidenten leggen we vast in het Incident Meldsysteem. Die gegevens analyseren we zodat de zwakke punten in het (zorg)proces zichtbaar worden. De volgende stap is uiteraard een verbeteractie zodat incidenten kunnen worden voorkomen.’ Aan het woord is Lex van der Star, senior manager Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen van het UMCG. Hij ontwikkelde samen met Henk van den Brink de cursus ‘Patiëntveiligheid: analyseer (bijna-)incidenten, verbeter de zorg.’

In de cursus leren cursisten hoe ze incidenten of bijna-incidenten kunnen analyseren. Bij de analyses gebruikt het UMCG de PRISMA-methode. De PRISMA-methode brengt op een structurele en objectieve manier de technische, menselijke en organisatorische oorzaken van incidenten en bijna-incidenten in kaart.

Terugkerende patronen
Van der Star: ‘Vroeger keek men vaak naar “wie heeft er een fout gemaakt?” Vanuit veiligheidskundig oogpunt is dit een verkeerde benadering. Natuurlijk kunnen mensen fouten maken, maar door daarmee bij het organiseren van de zorg en de aanschaf rekening te houden en door barrières in te bouwen kunnen incidenten voorkomen worden. Er valt dus veel te leren door niet naar een enkele medewerker te kijken maar naar het proces. Het blijken vaak terugkerende patronen te zijn waar het fout gaat. Dat kan zijn in de samenwerking, in de organisatie of in de overdracht. In de zorgketen kan een actie of een bepaald gedrag vergaande gevolgen hebben in een latere schakel van de zorgketen. In de dagelijkse praktijk zijn we ons daar nauwelijks van bewust. In de cursus wordt hieraan veel aandacht besteed. Bewustzijn van eigen handelen, bewustzijn van waar het fout kan gaan. Die leermomenten pikken we er uit. Leren van de dingen die bijna mis gaan. Of misschien is het beter te zeggen: leren van de dingen die nèt goed gaan.’

Latente oorzaken
In een organisatie zijn vaak latente oorzaken aanwezig waardoor handelingen mis kunnen gaan. Negenennegentig keer gaat het goed, maar door een samenloop van omstandigheden gaat het de honderdste keer mis. Van der Star: ‘Latente oorzaken leiden nooit zelf tot een incident. Hoe vaak zijn we niet afgeleid? Als dat op een moment gebeurt dat je net de medicatie in het EVS moet invoeren, dan kan het mis gaan. Heel veel zaken die bijna mis gaan worden "bij toeval" tijdig ontdekt, bijvoorbeeld omdat er een collega iets signaleert. Ook die momenten willen we bloot leggen. Zo verbeteren we de zorg.’

Meer weten?
Op onze website vindt u de data en meer informatie over de cursus Patientveiligheid: analyseer (bijna-)incidenten, verbeter de zorg. U kunt zich daar ook inschrijven.

Marjo Keijer